Demande de devis Assurance Auto
Auto :
Code postal :
Date de 1ère mise en circulation :
Date d'acquisition du véhicule :
Mode d'acquisition du véhicule :
comptant
à crédit
crédit-bail
Garage privatif clos et couvert :
OUI
NON
Remorque :
Non
Moins de 750 kg
Plus de 750 kg
Concernant le Conducteur Principal
Date de naissance :
Date de permis :
Conduite accompagnée :
Sexe :
Masculin
Féminin
Bonus Auto :
Période couverte par le(s) relevé(s)
d'information (maxi 60 mois) :
mois
Période d'interruption d'assurance :
mois
Usage du conducteur principal :
Tous déplacements
Affaires
Promenade avec ou sans trajet
Retraite
Demandeur d'emploi
Fonctionnaire
V.R.P.
Etudiant
Antécédents sinistres du conducteur (minimum 36 mois)
Bris de glace :
Vol, Inc, Stationnement, Non resp. avec tiers :
Matériel responsable :
Corporel responsable :
Vos informations
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Prénom :
Ville :
Société :
Pays :
Telephone* :
Commentaire :
Fax :
Email* :
Adresse :
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Cabinet
W
EISSREINER - 5, allée des Tilleuls - 57220 BOUCHEPORN - Tél : 0 387 903 051- Fax : 0 387 904 852
Garantie financière et assurance Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - ORIAS 07 001 014
