Votre situation personelle
Vous êtes:
un homme
une femme
date de naissance :
Votre régime d'affiliation :
Régime général
Régime agricole
Régime de l est
TNS
Voulez-vous que votre conjoint(e) figure au contrat? :
oui
non
A propos de votre conjoint(e)
(ne remplir que s'il figure au contrat)
Votre conjoint est :
un homme
une femme
date de naissance :
Quel est le régime de votre conjoint? :
Régime général
Régime agricole
Régime de l est
TNS
A propos de vos enfants :
Nombre d'enfants à assurer :
0
1
2
3
4
5
6
Ages de vos enfants :
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
Votre couverture assurance complémentaire santé actuelle
Avez vous actuellement un contrat en cours?
oui
non
Si oui, quelle est son année de souscription?
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
Si oui, indiquez le montant de votre prime d'assurance annuelle :
€
Si oui, indiquez le rythme de paiement de votre prime d'assurance actuelle :
mensuelle
semestrielle
mensuelle
Vos souhaits et attentes
A quelle date souhaitez vous que le nouveau contrat débute ?
Sur quel(s) poste(s) de garantie(s) attachez-vous une importance particulière ?
Plus vous serez précis dans vos indications, plus les propositions qui vous seront faîtes seront adaptées à vos besoins et à votre situation actuelle.
Vos informations
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Ville :
Société :
Pays :
Telephone* :
Commentaire :
Fax :
Email* :
Adresse :
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Cabinet
W
EISSREINER - 5, allée des Tilleuls - 57220 BOUCHEPORN - Tél : 0 387 903 051- Fax : 0 387 904 852
Garantie financière et assurance Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - ORIAS 07 001 014
